Stérilité et maîtrise de la reproduction

Certains couples, environ 5 %, ne parviennent pas avoir d'enfants. Ils souffrent d'infertilité dont les causes peuvent être multiples, d'origine anatomique, infectieuse ou endocrinienne. Pour ces couples, des techniques médicales nouvelles permettent parfois de remédier à leurs difficultés. Inversement, les connaissances médicales récentes ont permis de mettre au point des méthodes de contraception efficaces pour les couples souhaitant différer l'arrivée d'un enfant.
1. Quelles sont les origines de la stérilité chez l'homme et chez la femme ?
• Parmi les stérilités d'origine anatomique, on peut citer chez l'homme la cryptorchidie (testicule non descendu). La cryptorchidie se produit lorsqu'un testicule n'a pas effectué son passage correct de l'intérieur de l'abdomen à sa position normale dans les bourses. Cette affection touche environ 3 % des nouveau-nés. Les testicules qui ne descendent pas dans les bourses ne génèrent pas de spermatozoïdes (azoospermie).
• Chez la femme, l'obstruction des trompes empêche la rencontre des cellules sexuelles et la fécondation. Cette obstruction des trompes est souvent la conséquence d'une infection provoquée par des germes sexuellement transmissibles.
• La stérilité, chez l'homme comme chez la femme, peut avoir pour origine une infection de l'appareil génital. Ces infections, transmises lors de rapports sexuels, portent le nom d'IST, ou infections sexuellement transmissibles, et ont pour origine différents types de microorganismes : des bactéries (chlamydiae ou gonocoques), des virus (herpès, VIH). Les chlamydiae et les gonocoques peuvent provoquer chez la femme une salpingite, c'est-à-dire une inflammation des trompes de Fallope (200 000 nouveaux cas en France chaque année), aboutissant à une obstruction.
• Les nombreux germes responsables des IST se transmettent surtout par voie sexuelle, mais aussi par voie non sexuelle : contamination maternofœtale ou transmission par voie sanguine (pour les virus de l'herpès ou du SIDA par exemple).
• Une déficience endocrinienne peut avoir pour conséquence une stérilité. C'est le cas chez la femme, où un déficit de sécrétion de gonadostimulines, associé à une hypersécrétion d'hormones ovariennes entraîne l'absence d'ovulation (ou anovulation).
• Plusieurs problèmes de fertilité masculine peuvent être associés à des anomalies des spermatozoïdes: nombre insuffisant (oligospermie), mobilité insuffisante (asthénospermie), formes anormales (tératospermie), dont les causes sont nombreuses (inflammation des vésicules séminales, toxicomanie, diverses maladies générales).
Il existe différents outils diagnostiques pour mettre en évidence l'origine de la stérilité : la radiographie et l'échographie pour une anomalie d'ordre anatomique ou infectieuse (l'infection peut provoquer l'obstruction d'un conduit), le spermogramme pour une anomalie du nombre, de la mobilité ou de la morphologie des spermatozoïdes.
Exercice n°1Exercice n°2
2. Qu'appelle-t-on « aide médicalisée à la procréation » ?
• Un couple qui ne peut procréer naturellement dispose aujourd'hui de plusieurs techniques d'assistance médicale à la procréation (ou PMA = procréation médicalement assistée).
• Pour pallier les problèmes d'infertilité masculine, on peut avoir recours à l'insémination artificielle. Cette technique consiste à déposer du sperme provenant du conjoint (on parle alors d'IAC) ou d'un donneur (c'est l'IAD), au niveau du col de l'utérus ou de préférence dans l'utérus lui-même. En cas d'utilisation du sperme du conjoint, on aura au préalable sélectionné les spermatozoïdes les plus mobiles.
• La stimulation ovarienne permet de pallier les dysfonctionnements de l'ovaire, qui se traduisent souvent par l'absence d'ovulation. La maturation des follicules et l'ovulation sont provoquées de façon artificielle par des injections d'hormones. Cette technique peut être employée seule ou avant une IAC ou une IAD.
• La fécondation in vitro et le transfert d'embryons, ou FIVETE, technique la plus lourde du point de vue médical, est indiquée dans le cas d'une obstruction des trompes ou quand les techniques vues ci-dessus ont échoué plusieurs fois. Cette méthode consiste à recueillir un ou plusieurs ovocytes chez une femme par ponction intra-abdominale, après stimulation ovarienne ou non, et à réaliser un contact in vitro (c'est-à-dire en laboratoire) de ces ovocytes avec des spermatozoïdes (du conjoint ou non).
La fécondation se réalise spontanément et les embryons obtenus après quelques divisions de l'œuf sont transférés dans la cavité utérine. La réimplantation des embryons dans l'utérus étant souvent une cause d'échec de la méthode, il est usuel de réimplanter deux ou trois embryons simultanément.
Ces embryons peuvent avoir été sélectionnés après un diagnostic pré-implantatoire visant à ne retenir que les embryons dépourvus de toute anomalie génétique.
Enfin, la dernière étape peut consister en une réduction embryonnaire, c'est-à-dire en une suppression des embryons excédentaires qui auraient commencé leur développement. Quant aux embryons conçus in vitro et non réimplantés, ils sont conservés dans l'azote liquide.
• L'injection intracytoplasmique de spermatozoïde (ICSI) permet de pallier les anomalies des spermatozoïdes du conjoint (inaptitude à la fécondation, manque de mobilité). Cette technique consiste à injecter directement le spermatozoïde dans le cytoplasme de l'ovocyte. Elle peut être couplée à la FIVETE.
• Si la stimulation ovarienne ou le recueil des gamètes des conjoints n'est pas possible, la solution ultime est celle du don de gamètes (ovules ou spermatozoïdes). En France, ce don est bénévole, gratuit et anonyme.
• Ces méthodes concernant les manipulations d'embryons humains soulèvent de nombreuses questions éthiques (eugénisme, clonage thérapeutique par exemple) pour lesquelles il est indispensable de définir un cadre moral pouvant être appliqué à la société toute entière.
Exercice n°3Exercice n°4
3. Quelles méthodes permettent de réguler les naissances ?
• La contraception est l'utilisation de dispositifs ou de méthodes permettant d'éviter la survenue d'une grossesse. Elle peut être mécanique ou chimique et agir avant la fécondation en empêchant la rencontre des gamètes ou agir après la fécondation en empêchant la nidation (stérilet).
La contragestion est l'utilisation de méthodes qui empêchent le développement de l'embryon, donc la poursuite d'une grossesse débutante. La pilule dite "du lendemain" et les différents formes d'IVG entrent dans ce cadre.
• Parmi les méthodes de contraception mécanique, le stérilet au cuivre constitue l'un des moyens de contraception les plus sûrs. C'est un petit objet en forme de T placé dans la cavité utérine et qui s'oppose à la nidation. Par sa présence dans l'utérus, il perturbe fortement la progression des spermatozoïdes et altère la fonction et la viabilité des gamètes. Il empêche aussi l'implantation de l'œuf dans la muqueuse utérine en provoquant une réaction inflammatoire au niveau de l'endomètre.
• Les préservatifs masculin ou féminin, le diaphragme, la cape cervicale, constituent d'autres moyens mécaniques de lutter contre la rencontre des gamètes. Le préservatif masculin présente l'avantage d'être également un moyen de lutte efficace contre les maladies sexuellement transmissibles, dont le SIDA.
• La pilule contraceptive féminine repose sur la connaissance des mécanismes de régulation hormonale des cycles et se révèle être une des méthodes les plus fiables actuellement. Elle consiste à absorber pendant les 21 premiers jours du cycle et quotidiennement, sous forme de « pilules », des hormones de synthèse dérivées de l'œstradiol et de la progestérone. Cette augmentation artificielle du taux sanguin d'hormones ovariennes accentue le rétrocontrôle négatif exercé sur l'axe hypothalamo-hypophysaire. Les œstrogènes absorbés réduisant les sécrétions de gonadostimulines, ils bloquent le développement folliculaire. Il n'y a donc pas de pic de gonadostimulines et pas d'ovulation (cycle anovulatoire). L'absence de corps jaune induit l'absence de sécrétion de progestérone. La dentelle utérine est atrophiée. Le progestatif agit sur le mucus cervical qui devient imperméable aux spermatozoïdes.
Les pilules contraceptives combinées (ou œstroprogestatives) exploitent cet effet. Elles peuvent être normodosées ou minidosées, mais il existe aussi des pilules « séquentielles », dans lesquelles les premiers comprimés ne comportent que des œstrogènes et les comprimés suivants œstrogènes et progestérone.
• Il existe également un stérilet hormonal imprégné de lévonorgestrel, qui exerce un effet contraceptif à 3 niveaux : il diminue l'épaississement de l'endomètre, il épaissit la glaire cervicale et il empêche la libération de l'ovocyte chez certaines femmes. De nombreux effets secondaires sont signalés par les patientes qui utilisent ce dispositif.
• La contraception hormonale masculine existe. Elle vise à supprimer la spermatogénèse, mais reste actuellement à l'état expérimental.
• La « pilule du lendemain » contenant une forte dose d'éthinylœstradiol et/ ou de progestatifs est utilisée après un rapport supposé fécondant, c'est donc une forme de contragestion. Elle entraîne un déséquilibre hormonal et empêche l'oeuf fécondé de s'implanter dans la paroi utérine. Elle doit être prise soixante-douze heures au maximum après un rapport supposé fécondant et son efficacité est très bonne. Cependant, compte tenu de certains effets secondaires, elle ne peut tenir lieu de moyen contraceptif régulier.
• L'IVG médicamenteuse est une méthode contragestive chimique qui repose sur l'utilisation d'une molécule : le RU 486. Cette molécule, qui n'a pas les propriétés de la progestérone, est cependant capable de se fixer aux récepteurs utérins de la progestérone, empêchant ainsi l'action de cette dernière sur l'utérus et donc la nidation. Il faut, 48 heures plus tard, prendre un autre type de comprimé, qui va provoquer une fausse couche en dilatant le col utérin et en provoquant l'expulsion de l'œuf. Cette méthode n'est possible que pour les grossesses de moins de sept semaines d'aménorrhée.
L'IVG par aspiration est une méthode contragestive mécanique, elle est possible en France jusqu'à la quatorzième semaine d'aménorrhée. Elle consiste à aspirer le contenu de l'utérus, sous anesthésie locale ou générale, pour interrompre la grossesse
Exercice n°5Exercice n°6
À retenir
• Les causes de stérilité sont multiples aussi bien chez l'homme que chez la femme. Une anomalie de l'appareil génital peut empêcher la fécondation en particulier à la suite d'une maladie sexuellement transmissible. Un dysfonctionnement hormonal peut provoquer l'absence de production de spermatozoïdes ou d'ovules.
• Il existe de nombreuses méthodes de procréation médicalement assistée, dont le choix dépend du diagnostic effectué pour chaque couple.
• La procréation médicalement assistée soulève des problèmes de bioéthique.
• La contraception hormonale féminine s'appuie sur l'ensemble des connaissances acquises sur la régulation hormonale des cycles sexuels. Elle est une des méthodes les plus fiables et les plus utilisées actuellement.
• Certaines méthodes empêchent la poursuite de la grossesse, elles sont dites contragestives, et sont soumises à un cadre légal strict.
La stérilité masculine :
Cochez la bonne réponse.
peut être provoquée par une oligospermie.
n'est jamais la conséquence d'une IST.
n'est jamais provoquée par une cryptorchidie.
La stérilité masculine peut être la conséquence d'une IST. Elle peut aussi être provoquée par une oligospermie ou par une cryptorchidie.
Les IST :
Cochez la bonne réponse.
ne sont transmissibles que par voie sexuelle.
ne concernent que l'homme.
sont provoquées par des bactéries ou des virus.
Les IST sont transmissibles par voie sexuelle ou non (sang) et affectent aussi bien l'homme que la femme. Elles sont dues à des bactéries comme les gonocoques ou des virus comme le VIH.
Dans l'aide médicalisée à la procréation :
Cochez la bonne réponse.
la fécondation in vitro est toujours utilisée.
l'utilisation de sperme d'un donneur est parfois indispensable.
le don d'ovocyte est toujours nécessaire.
Dans l'aide médicalisée à la procréation, le don d'ovocyte est réservé aux femmes qui ne peuvent produire d'ovule. La fécondation in vitro n'est utilisée qu'en cas d'obstruction des trompes. L'utilisation de sperme d'un donneur est indispensable quand le conjoint ne peut fournir des spermatozoïdes fécondants.
La fécondation in vitro :
Cochez la bonne réponse.
n'engendre en général qu'un embryon.
est une méthode utilisée en cas d'absence de production d'ovule.
est une méthode utilisée en cas d'obstruction des trompes.
La fécondation in vitro est une méthode utilisée en cas d'obstruction des trompes et non en cas d'absence d'ovulation. Elle engendre en général plusieurs embryons.
La contraception repose sur des méthodes :
Cochez la bonne réponse.
qui interviennent toujours avant la fécondation.
qui sont exclusivement mécaniques.
dont certaines peuvent s'appliquer à l'homme.
La contraception repose sur des méthodes qui interviennent avant la fécondation ou après. Ces méthodes, mécaniques ou chimiques, s'appliquent soit à l'homme (préservatif), soit à la femme (préservatif, stérilet, pilule).
La pilule contraceptive combinée et normodosée :
Cochez la bonne réponse.
n'empêche pas l'ovulation.
active le rétrocontrôle négatif sur l'axe hypothalamo-hypophysaire.
maintient le pic de LH.
La pilule contraceptive combinée et normodosée active le rétrocontrôle négatif sur l'axe hypothalamo-hypophysaire et, de ce fait, supprime le pic de LH nécessaire à l'ovulation. Elle empêche donc l'ovulation.